1. Lieber Herr Dr. Unkelbach, danke für das Interview. Mit welchen Krankheitsbildern haben Sie
vorrangig zu tun?

Als Leiter einer suchtmedizinischen Klinik kommen Patienten aufgrund einer Suchtproblematik
zu mir. Das häufigste Problem ist die Alkoholabhängigkeit. Die meisten Patienten leiden an einer
weiteren psychiatrischen Erkrankung, oder sie sind abhängig geworden, um dem Ausbruch einer
anderen seelischen Erkrankung zuvorzukommen. Beispielsweise sehen wir oft chronisch
unzufriedene Menschen, die mittels Alkohol über längere Zeit ihr Stimmungstief ausgleichen
können. Entwickeln sie bei übermäßigem Alkoholkonsum eine Abhängigkeit, dekompensiert das
Gleichgewicht in einer Belastungssituation. Dann kommen Patienten zu uns, die zwei
behandlungsbedürftige Erkrankungen haben, beispielsweise eine Sucht und eine Depression. Da
Suchtmittel jegliches unangenehmes Erleben abschwächen können, sehen wir in unserer Klinik
sämtliche psychiatrischen Krankheitsbilder.

2. Wie wichtig ist bei Ihnen die Probatorik? Worauf legen Sie in Ihrer Beziehung zu Ihren
Patienten gesteigerten Wert?

In der stationären Behandlung gibt es keine Probatorik. Wir sind eine Klinik mit
Versorgungsauftrag, das heißt, wir müssen alle Patienten, die zu uns kommen, in der Nähe
wohnen und stationär behandlungsbedürftig sind, auch behandeln. Das klappt gut, weil wir immer
ein behandelndes Team bilden. Und hat ein Therapeut solche Schwierigkeiten mit einem
Patienten, dass er ihn nicht länger behandeln möchte, was nur selten vorkommt, findet sich immer
ein Kollege, der die Behandlung übernimmt. In der ambulanten Behandlung habe ich noch nie
einen Menschen weggeschickt, weil ich ihn nicht behandeln wollte. Die einzigen Ausnahmen sind
Patienten, die Mitarbeitern Gewalt androhen oder Ähnliches. Das kommt, Gott sei Dank, nur sehr
selten vor.
Jede Therapie fängt mit einem Beziehungsaufbau an. Zu Beginn einer Behandlung geht es immer
darum, den Patienten, seine Geschichte, sein Verhalten und sein Weltbild zu verstehen, ohne zu
bewerten. Wir wollen einfach nur verstehen, nicht verurteilen. Wirkt ein Patient im ersten
Eindruck unsympathisch, ist er dennoch so zu nehmen, wie er ist. Es stellt sich dann die
Herausforderung, auf die Suche nach liebenswerten Anteilen zu gehen. Ich habe schon mit
Drogendealern und Zuhältern gearbeitet. Bei allem Schlimmen, was sie getan haben, habe ich
früher oder später auch liebenswerte Anteile entdeckt. Die Therapie hat nur eine Chance, wenn es
mir gelingt, mich mit diesen liebenswerten Anteilen zu verbünden, ohne Straftaten oder andere
entsetzliche Taten zu verharmlosen.
Ein weiterer wichtiger Punkt ist der, als Therapeut klar und berechenbar zu sein. Zuverlässigkeit
und Pünktlichkeit sind unabdingbar. Die Spielregeln der Behandlung müssen klar sein, Grundlage
ist immer ein respektvoller Umgang von beiden Seiten. Dann ist es wichtig, den Patienten
aufzuklären über das, was er von der Behandlung erwarten kann und was nicht. Er muss wissen,
dass es Abschnitte in der Therapie gibt, die wehtun. Auch muss der Patient ein realistisches
Augenmaß entwickeln, was die Ergebnisse der Therapie angeht. Es werden dort keine Wunder
geschehen. Es ist schon ein Erfolg, wenn Symptome abgeschwächt werden und neue, konstruktive

Verhaltensweisen dazugelernt werden. Da in einer Therapie aber die Weichen für das Leben neu
gestellt werden, wird sich ein positiver Therapieausgang günstig auf das gesamte weitere Leben
auswirken. Therapie lohnt sich.

3. Haben Sie schon mit einer narzisstischen Persönlichkeit eine Therapie gemacht? Wenn ja, wie
waren Ihre Erfahrungen?

Ich habe noch nie eine Diagnose behandelt, sondern ich behandle Menschen, die eine Diagnose
haben. Ich bin kein Freund von Diagnosen. Diagnosen leiten sich von einer Anzahl willkürlich
definierter Symptome ab. Menschen mit derselben Diagnose können aber ganz unterschiedliche
Persönlichkeiten sein, über unterschiedliche Fähigkeiten verfügen, unterschiedliche Eigenschaften
haben und ganz unterschiedliche Lebensphilosophien verfolgen. Diagnosen dienen nur dem
Schubladendenken. Wir sind aus verwaltungstechnischen Gründen gezwungen, Diagnosen zu
stellen. Ich bevorzuge aber Symptombeschreibungen unter Einbezug der individuellen
Lebensgeschichte, die werden dem Patienten eher gerecht, und Kollegen verstehen in einer
Informationsübergabe besser, worum es geht.
In meiner Laufbahn habe ich schon viele Menschen mit narzisstischen Anteilen behandelt. Die
Behandlungsverläufe sind so vielfältig, wie Menschen unterschiedlich sind. Vielen Patienten habe
ich deutlich weiterhelfen können, anderen nicht. Ein Kriterium der Persönlichkeitsstörung liegt in
einem unpassenden Verhaltensmuster, das tief in der Persönlichkeit des Betroffenen verankert ist.
Das lässt sich nicht in kurzer Zeit verändern. Deshalb muss der Patient viel Geduld, vor allen
Dingen mit sich selbst, mitbringen; der Behandler darf seine Ansprüche an das
Veränderungspotenzial nicht zu hoch ansetzen. Oft müssen diese Voraussetzungen erst einmal
geklärt werden. Bis dahin erlebe ich die Behandlung wegen überhöhter Ansprüche des Patienten
oft als anstrengend. Ist es aber gelungen, ein therapeutisches Bündnis aufzubauen und werden
Erwartungen realistischen Möglichkeiten angepasst, macht die Behandlung zunehmend Freude.

4. Donald Trump wird aus der Ferne von vielen Menschen (teilweise auch von Psychiatern und
Psychologen) als Narzisst bezeichnet, obwohl es die Goldwater-Regel gibt. Was halten Sie von
Ferndiagnosen allgemein? Ab wann ist jemand für Sie ein Narzisst?

Trump spaltet sein Land, die Weltgemeinschaft, er sät Hass und ist unberechenbar. Kurz: Er ist ein
hochgefährlicher Mann. Aber was hat die Psychiatrie damit zu tun? Wozu brauchen wir bei einem
Präsidenten Diagnosen? Trump als Narzissten zu bezeichnen dient allenfalls der Stigmatisierung
psychisch Kranker. Unsere Patienten haben Besseres verdient, zumal von keinem der
Psychiatriepatienten solche Gefahren ausgehen wie von Donald Trump. Selbst für den Fall, dass
Donald Trump die Kriterien einer psychiatrischen Diagnose erfüllen sollte, bin ich mir sicher,
dass er weiß, was er tut. Die Gefahren, die von diesem Mann ausgehen, basieren auf
Skrupellosigkeit und Gewissenlosigkeit. Das sind aber keine Kriterien für eine narzisstische
Störung. Über die Motive, warum sich der Präsident von den USA verhält, wie er es tut, lässt sich
reichlich spekulieren. Aber lassen wir doch die Psychiatrie da raus! Trump weiß, was er tut, und
die Schäden, die er hinterlässt, nimmt er billigend in Kauf. Skrupellose und machtgierige
Menschen hat es schon immer gegeben. Das lehren die Geschichte und der gesunde
Menschverstand, jenseits von irgendwelchen psychiatrischen Diagnosen. Trump agiert nach dem
Motto: „Trump first, America second!“ – und der Rest der Welt an dritter Stelle.
Die schlechte Nachricht ist die, dass unabhängig davon, ob Trump ein Psychopath ist, er von
einem großen Teil der Amerikaner gewählt wurde, die gesund sind. Trump hat vor der Wahl sehr
deutlich gemacht, wer er ist. Man kann ihm vieles vorwerfen, aber nicht, dass er seinen Wählern
vorgegaukelt hätte, dass er eigentlich ein ganz anderer Mensch wäre. Fremdenfeindlich oder
rassistisch zu sein hat nichts mit psychischer Erkrankung zu tun, sondern damit, dass die Decke
der Zivilisation sehr dünn ist. Psychisch gesunde Menschen sind egoistisch, selbstverliebt und
grausam. Das gehört zum menschlichen Verhaltensrepertoire.
Deshalb brauchen wir keine Ferndiagnosen, vielmehr sind sie schädlich. Sie dient der kollektiven
Abwehr, nach dem Motto: Die Grausamen, das sind doch die psychisch Kranken. Sorry, das ist
leider nicht so. Die wissenschaftliche Aufarbeitung des Dritten Reichs hat gezeigt, dass wir unter
den entsprechenden Umständen alle grausam werden können. Das steckt in uns. Und nur wenn
wir dazu stehen, können wir den realen Gefahren wirkungsvoll begegnen.
Ab wann jemand ein Narzisst für mich ist? Der Übergang zwischen gesund und krank ist fließend.
Wir alle haben Erlebnisse, die uns Angst machen, wir alle haben Tage, an denen wir
niedergeschlagen sind, und jeder kennt Situationen, in denen er sich gekränkt fühlt. Von Krankheit
sprechen wir dann, wenn sich diese Gefühle verselbstständigen. Wenn die Angst nicht nachlässt,
sondern zum Dauerzustand wird. Oder wenn die Kränkung sich zu einem Reaktionsmuster
entwickelt, das andauernd auftritt, auch in Situationen, die von außen betrachtet nichts
Kränkendes beinhalten. Oft entwickelt sich ein Teufelskreis, aus dem der Betroffene aus eigener
Kraft nicht mehr herauskommt. Von Krankheit spreche ich dann, wenn diese an und für sich
normalen Reaktionsmuster so oft und intensiv auftreten, dass sie im alltäglichen Leben hinderlich
werden und der Betroffene sich selbst im Weg steht.

5. Was halten Sie von der Aussage, wie man sie auf vielen „Opferseiten“ vorfindet, dass
Narzissten nicht therapierbar seien, und was glauben Sie, wie die Menschen auf diese
Argumentation kommen?

In der Behandlung von psychisch Kranken gehen wir davon aus, dass hinter dem Leidensdruck,
den der Betroffene empfindet, sich häufig auch Vorteile verstecken, die sich für den Betroffenen
aus der Krankheit ergeben. Wir sprechen dann von sekundärem Krankheitsgewinn. Menschen mit
narzisstischen Anteilen haben tief in ihrem Inneren massive Angst davor, als Person gekränkt zu
werden. Um der Kränkung zuvorzukommen, gehen sie oft zum Gegenangriff über, um jedes
potenziell kränkende Verhalten ihres Gegenübers im Keim zu ersticken. Oft treten sie dann recht
robust auf und gewinnen in der Situation die Oberhand, was dann ihr Selbstwerterleben wiederum
stärkt. Menschen mit narzisstischen Anteilen schwanken zwischen diesen extremen Polen:
einerseits das Minderwertigkeits- und Defiziterleben, andererseits ein Größenerleben. Das
Größenerleben ist für viele ein Krankheitsgewinn.
Auch wenn sich ein Mensch mit narzisstischen Anteilen selbst als „hoffnungslosen Fall“ ansieht,
tut das einerseits weh, aber er trägt auch einen Gewinn davon. Er weiß es vermeintlich besser als
die anderen. Auch wenn Fachleute überzeugt sind, dass sich eine Therapie lohnt, so ist er doch der
Schlauere. Er kennt seine Krankheit am besten, schließlich hat er sie. Sie ist bei ihm so schwer
ausgeprägt, dass ihm sowieso keiner helfen kann. Das ist seine unverrückbare Überzeugung und
macht ihn zu etwas Besonderem. Zudem ist er klüger als die Therapiebefürworter. Dieses
„Wissen“ gibt Befriedigung. Der Betroffene stellt sich über den Therapeuten, was dem
Größenerleben dient.
Die Haltung der Hoffnungslosigkeit hat noch einen Vorteil: Der Betroffene muss sich nicht
ändern. Therapie heißt immer Veränderung der eigenen Person und ist ein anstrengender Weg. Ist
er untherapierbar, kann er sich diese Qual ersparen. Das Tragische an dieser Haltung ist, dass der
Betroffene recht hat im Sinne einer selbsterfüllenden Prophezeiung. Wenn er fest davon überzeugt
ist, dass ihm keiner helfen kann, wird er sich in einer Therapiestunde nie so weit öffnen, wie es
für eine persönliche Veränderung notwendig ist. Dann kann ihm auch der weltbeste Therapeut
nicht helfen.

6. Bei Menschen mit Persönlichkeitsstörungen ist die Abbruchquote hoch. Wie motivieren Sie Ihre
Patienten, auch in Krisenzeiten oder bei Konflikten an der Therapie teilzunehmen?

Wie ich schon erwähnt habe, steht der Aufbau einer tragfähigen Beziehung immer an vorderster
Stelle. Allerdings ist das schon oft die erste therapeutische Herausforderung, den Patienten zu
ermutigen, sich auf eine ernsthafte und belastbare Beziehung einzulassen. Das gelingt leider nicht
immer.

Vor einiger Zeit ist ein Patient mit einer Schmerzmittelabhängigkeit zu mir gekommen. Massive
Rückenschmerzen bei ca. 130 Kilogramm Körpergewicht. Außerdem im Dauerclinch mit seinen
Nachbarn. Deutliche narzisstische Anteile. Ich habe lange mit ihm über das Thema
Gewichtsreduktion gesprochen, damit die Wirbelsäule weniger zu tragen hat und entlastet wird.
Über körperliche Betätigung, um die Rückenmuskulatur zu entspannen. Über Veränderungen im
Umgang mit den Nachbarn, um vielleicht einmal Frieden schließen zu können, da andauernde
Streitigkeiten ebenfalls zu muskulären Verspannungen und damit zu Schmerzen führen können.
Der Patient hat sich auf keinen Vorschlag eingelassen, er wusste es immer besser. Alles, was ich
ihm vorschlug, würde sowieso nichts bringen. Er hat keine Bereitschaft entwickelt, irgendetwas
zu verändern. Schließlich ist er nicht mehr gekommen.

Dieser Fall machte mir deutlich, wie wichtig es ist, den Patienten von Anfang an darüber
aufzuklären, wie Therapie nur funktionieren kann und was ihn erwartet. Der Patient kann dann
abwägen, ob er sich unter diesen Bedingungen auf eine Therapie einlassen möchte.

1.Wenn eine narzisstische Störung vorliegt, kann sich entweder die Umwelt verändern oder der
Patient. Da es einem Therapeuten unmöglich ist, die Welt zu verändern, kann er dem
Betroffenen nur helfen, sich selbst weiterzuentwickeln. Das heißt aber, dass die
Veränderungsarbeit beim Patienten liegt und der Therapeut nur den Weg weisen kann.

2.In einer Therapie geht es leider weniger um die Punkte, die ein Mensch gut kann, wobei diese
im Behandlungsverlauf extrem wichtig und hilfreich sind. Aber Kern der Therapie sind immer
die Bereiche, in denen der Patient hilflos ist, die wehtun und unangenehm sind. Diese Anteile
steuern das Verhalten, insbesondere dann, wenn es nicht zielführend ist. Nur wenn der
Betroffene seine schwachen Anteile annimmt, kann er die Gelassenheit entwickeln, sich nicht
von seinen Kränkungen leiten zu lassen, sondern alternative Verhaltensvarianten einzuüben.

3.Die Anteile, die die Erkrankung ausmachen, sind tief in der Persönlichkeit verankert. Das heißt,
Veränderungen werden sich nur langsam entwickeln. Entscheidend ist, dranzubleiben.

4.Oft ist der Beginn einer Therapie besonders unangenehm. Es werden schmerzhafte
Kindheitserlebnisse berichtet und die Probleme werden in Gänze ausgebreitet, ohne dass es
schnelle Lösungen gibt. Der Schmerz wird aktiviert, ohne dass der Therapeut eine sofortige
Antwort parat haben kann. Oft sind die Patienten aber entlastet, weil sie endlich einmal
ungefiltert berichten können, was sie alles erlebt haben. Der Bericht von belastenden
Erlebnissen dient dazu, zu verstehen, warum man sich bis zu dem Punkt in seiner individuellen
Art entwickelt hat, an dem man heute steht. Dann können in Ruhe neue Verhaltensmuster
mithilfe des Therapeuten entwickelt werden, die besser funktionieren und auf lange Sicht
Entlastung und Wohlbefinden bringen.

5.In jeder Therapie gibt es Rückschläge. Eine menschliche Entwicklung ist nie geradlinig.
Genauso, wie wir früher in einem Schulfach Sachen vergessen hatten, die wir zuvor schon
wussten, macht man auch Rückschritte im therapeutischen Prozess, obwohl man dachte, diese
Schwierigkeiten längst überwunden zu haben. Das ist nicht dramatisch, sondern gehört dazu.
Wir lernen daraus.

6.Ein Konflikt mit dem Therapeuten ist nicht schlimm. Aus therapeutischer Sicht ist das sogar
erwünscht. Oft lassen sich an einer konflikthaften Interaktion typische dysfunktionale
Verhaltensweisen ablesen, deren Analyse für die weitere Behandlung gewinnbringend ist.

7. Persönlichkeitsgestörte Menschen schwanken oft zwischen extremen Positionen. Die einen
sagen: „Die Therapie bringt gar nichts“, und die anderen erwarten: „Jetzt soll alles gut werden.“
Wie so oft liegt die Wahrheit in der Mitte. Der normale oder gesunde Mensch im Sinne eines
Prototyps existiert ohnehin nicht. Realistisch ist die Erwartung, dass ein therapeutischer
Fortschritt sich langsam entwickelt und allmähliche Besserung bringt. Für viele Patienten sind
kleine Verbesserungen aber schon motivierend. Wenn man einmal merkt, dass etwas leichter fällt,
stärkt das den Glauben daran, sich tatsächlich weiterentwickeln zu können. Wenn man sich darauf
einlassen kann, nicht alles auf einmal zu wollen, sondern einen Schritt nach dem anderen zu
gehen, und man jeden Schritt, mag er noch so klein sein, wahrnimmt und genießt, ist man in einer
erfolgreichen Therapie angekommen.