Von Birger Dulz, IV. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum Nord.

Borderline-Störungen sind keine – wie es in einer Fachzeitschrift hieß – neumodische Erfindung, sondern sie wurden bereits vor über 100 Jahren beschrieben und behandelt: damals unter den Diagnosen Hysterie (u.a. von Freud und Kraepelin) sowie Psychopathie (Kraepelin, Bleuler). Mittlerweile liegen über dieses komplexe Störungsbild umfassende wissenschaftliche Erkenntnisse vor. So wurde nachgewiesen, dass sexueller Missbrauch und/oder körperliche Misshandlung – in der Regel im Zusammenhang mit seelischer Vernachlässigung – eine ganz entscheidende ätiologische Rolle spielen.

Die Prävalenz der Borderline-Störung beträgt rund 2%. Die Häufigkeit von sexuellem Missbrauch/körperlicher Misshandlung beträgt in den USA mehr als 25% bei Frauen und Männern; eine repräsentative deutsche Studie belegt, dass in Kindheit/Jugend sexueller Missbrauch bei 18% der Frauen und 7% der Männer sowie körperliche Misshandlung bei 10% der Frauen und 12% der Männer stattgefunden hat. Wegen der Diskrepanz zwischen der Häufigkeit von Realtraumatisierungen und Borderline-Störungen muss es weitere Faktoren geben, die zur Entwicklung einer Borderline-Störung gehören.

Hier ist unter anderem an folgende Faktoren zu denken:

* Pränatale Erfahrungen: Intrauterine Traumatisierungen können – wie die italienische Psychoanalytikerin Piontelli auf Grund von Ultraschalluntersuchungen schwangerer Frauen darstellte – zu schweren psychischen Folgen führen.
* Frühkindliche Erfahrungen – insbesondere im ersten Lebenshalbjahr -determinieren das Verhalten auch innerhalb von späteren Beziehungen, also sich immer wiederholende Beziehungsmuster. Dies legen Erkenntnisse der psychoanalytischen Säuglingsforschung nahe.

U.a. die oben genannten Faktoren führen zu dem, was als prätraumatische Persönlichkeitsstruktur bezeichnet werden kann. Wenn auch noch weitere Faktoren – z.B. eine insgesamt ungünstige Situation während der Phase der Traumatisierung, etwa eine Vernachlässigung durch den nicht realtraumatisierenden, anderen Elternteil – sowie vor allem Realtraumatisierungen hinzukommen, besteht die nicht unerhebliche Möglichkeit der Entwicklung einer Borderline-Störung.

Traumatisierungen führen zu Störungen im Broca-Zentrum; dieser Teil des Gehirns ist “zuständig” für die Symbolbildung (also auch die Sprache, eben die verbale Kommunikation) und das Aufgliedern des Weges hin zu einem definierten Ziel in einzelne sinnvolle Schritte (planvolles Handeln). Zwar wurden entsprechende SPECT-Untersuchungen bei Borderline-Patienten noch nicht durchgeführt, aber Patienten mit einer Borderline-Störung zeigen in Kommunikation und Verhalten eben genau jenes Störungsmuster, welches einer Störung des Broca-Zentrums entspricht. Also muss theoretisch angenommen werden, dass auch bei ihnen die Traumatisierungen zu entsprechenden (reversiblen) Folgen im Gehirn geführt haben. Um nicht missverstanden zu werden: Jede Erfahrung, jedes Gefühl, jeder Gedanke hat ein “Korrelat” im Gehirn!

Die Patienten der Borderline-Station des Klinikum Nord / Ochsenzoll (im Haus 39/Anbau) sind zu über 85% realtraumatisiert. Dabei handelt es sich um keine Bagatellerfahrungen. Ein Beispiel: Einem Kind (einer späteren Patientin) wurde über Jahre vom Vater Heroin injiziert, weil das Kind dann während der Vergewaltigungen durch eben diesen Vater ruhig liegen blieb und sich nicht wehrte bzw. schrie. Solche Anamnesen hören wir nicht selten. Wer Borderline-Störungen behandelt, muss sich der persönlichen Belastung durch derartige Berichte der Patientinnen und Patienten nicht nur bewusst sein, sondern diese auch durchstehen und bearbeiten können – ohne aus Mitleid mit dem Patienten die therapeutische Haltung zu verlieren oder sich erschreckt abzuwenden.

Nach herrschender Lehrmeinung werden Traumatisierungen innerhalb von Familien (und folglich auch Borderline-Störungen) künftig deutlich zunehmen. Hierfür gibt es mehrere Gründe:

1. zunehmender sozialer Druck zum Erhalt der bisherigen sozialen Stufe (bei der bekanntermaßen problematischen Arbeitsmarktsituation sowie wachsenden Lebenshaltungskosten)
2. immer kleinere Familienverbände (Beispiel: die allein erziehende Mutter, die um die Existenz kämpfen muss) mit Verteilung von Belastungen auf zwangsläufig immer weniger erwachsene Familienmitglieder; somit gerät das Kind leicht zum “Blitzableiter”
3. immer geringere Wertschätzung ethischer Werte (z.B. das “gute” Erziehen eines Kindes, aber auch allgemein im Umgang miteinander) bei zunehmender Relevanz statusrelevanter Erwerbungen (z.B. Mode, Auto)
4. die Verbindung von sozialer wie psychischer Not mit erhöhtem Alkohol- und Drogenkonsum. In Gesellschaften, in denen Alkohol kaum konsumiert wird, sind Realtraumatisierungen von Kindern deutlich seltener als bei uns. Persönliche Not in Verbindung mit Alkohol erhöht also die Wahrscheinlichkeit von Realtraumatisierungen.

Zur Struktur der Borderline-Störung

Die Traumatisierungen führen zum Borderline-typischen Zentralsymptom, der diffusen, frei flottierenden Angst, die auf Grund ihrer engen Verbindung zur “Vernichtungsangst im Säuglingsalter” (im Sinne Winnicotts) sowie zur Angst während der konkreten Traumatisierungshandlungen eine besondere Bedrohlichkeit besitzt. Der Borderline-Patient wird also alles versuchen, diese Angst zu minimieren.

Dies geschieht auf zwei Wegen. Zum einen der Ausbildung von Symptomen, durch die diffuse Angst gemildert oder ausgerichtet wird. Einige Beispiele:

* Phobie: Wenn man weiß, wovor man Angst (z.B. enge Räume, Schlangen) hat, ist dies bereits eine Entlastung

* Drogenkonsum: Heroin ist besonders gut anxiolytisch wirksam (1/3 aller Drogen- und Alkoholkranken leiden primär an einer Borderline-Störung)

* Dissoziative Symptome: Bereits während der Realtraumatisierung – also in Kindheit und Jugend – wurde oft die Erfahrung gemacht, dass innerhalb der Bedrohungssituation die “Seele den Körper verlassen” kann. Auch z.B. KZ- und Folteropfer haben derartige Erlebnisse berichtet. Nunmehr gilt der Inzest allein dem Körper, aber nicht mehr der Seele: Dies führt zur Entängstigung. Diese Methode der Entlastung (also Dissoziationen) wird oft als erfolgreich erlebt und dann als unbewusster Vorgang beibehalten, so dass Borderline-Patienten auch als Erwachsene insbesondere in Krisensituationen dissoziieren und dann “nicht mehr erreichbar” sind. Die extreme Variante stellt die sog. multiple Persönlichkeitsstörung dar, bei der mehrere Persönlichkeitszustände (DSM-IV: “personality states”) in einer Person sind. Diese kann aber nicht willentlich steuern, wann welcher Persönlichkeitszustand – vergleichbar mit voneinander getrennt gehaltenen Charaktereigenschaften – im Vordergrund steht. Das belastet jede Form engerer Beziehungen massiv. So berichtete der Ehemann einer Patientin, er halte es nicht mehr aus, abends beim Einschlafen nicht zu wissen, neben welcher Person er morgens aufwachen wird (etwa der bösen Frau, dem kleinen und liebebedürftigen Kind etc.)

* Delinquenz, z.B. manche fremdaggressive Taten von Skins gegenüber fremdländisch wirkenden Mitbürgern, aber auch andere, insbesondere gemeinschaftlich begangene Straftaten (“Crash-Kids”). Angstreduzierung ensteht entweder dadurch, dass der “Feind” außerhalb der eigenen Person ausgemacht wurde, oder dadurch, dass eine “verschworene” Gemeinschaft besteht. Nachgewiesen ist mittlerweile, dass fast ein Drittel der erstinhaftierten männlichen und ein Fünftel der weiblichen deutschen Strafgefangenen eine Borderline-Störung aufweisen

* Psychotische Symptome: Hier sind insbesondere Pseudohalluzinationen zu nennen, die eine visuelle, häufig symbolhafte Wiedererlebensform der früheren Traumatisierung darstellen, oft vor dem Einschlafen/nach Eintritt der Dunkelheit auftreten, dann mit Panik verbunden und so eine häufige Ursache von Schlafstörungen der Borderline-Patienten sind. Es handelt sich hierbei um keine Halluzinationen wie bei Schizophrenen, die im Gegensatz zu den Pseudohalluzinationen von Borderline-Patienten typischerweise als Ich-synton erlebt werden können. Pseudohalluzinationen sind psychopharmakologisch praktisch nicht zu behandeln

Zum anderen geschieht die Entängstigung bei instabiler Struktur des Ich (dieses wurde durch die Traumatisierung gewissermaßen “zerstört”, weshalb Shengold Inzest auch als “Seelenmord” bezeichnet) durch Verlagerung der Innenwelt nach außen. Der traumatisierende Elternteil wurde häufig ja als auch fürsorglich und Liebe gebend erlebt. Diese beiden konträren Bilder desselben Elternteils konnten in der Kindheit/Jugend nicht integriert werden – die Folge sind voneinander getrennt gehaltene innere Bilder von anderen (gut vs. böse), aber auch von sich selbst (das Inzestopfer beschuldigt sich typischerweise, am Inzest maßgeblich mitschuldig zu sein); fachlich gesprochen entstand – auf Grund einer gestörter Fähigkeit zur Integration unterschiedlicher Aspekte derselben Person – eine Spaltung der Selbst- wie Objektrepräsentanzen.

Hierdurch wird eine angstmindernde Orientierung möglich: Die einen sind nur gut, die anderen nur böse. Dieser Abwehrmechanismus (“Spaltung”) wird durch mehrere Hilfsabwehrmechanismen unterstützt, z.B. durch

* die sog. primitive Idealisierung (z.B. des Arztes) sowie Entwertung (typischerweise des Pflegepersonals), was bei nicht speziell geschultem Personal zu zwei Parteien innerhalb desselben Teams führt, die sich “bekriegen”; dieses dient dem Patienten zur entlastenden Orientierung
* die sog. projektive Identifizierung, die dazu führt, dass der Patient seine Gefühle wie Angst, Hilflosigkeit und Wut im Gegenüber unterbringt, der dann diesen Gefühlen bei ungenügender eigener Reflexion unterworfen ist und sie mit eigenen Gefühlen “verwechselt”; das führt nicht selten zu ungerechtfertigten “therapeutischen Maßnahmen” (wie zu hoher sedierender Medikation, Fixierung oder Entlassung “aus disziplinarischen Gründen”)

Therapie

Üblicherweise, d.h. außerhalb von Spezialstationen mit spezifisch geschultem multiprofessionellem Team, gelten Borderline-Patienten als besonders schwierig oder gar nicht behandelbar, werden sie im Allgemeinen in Kliniken nicht gerne gesehen und wird – bewusst oder auch unbewusst – möglichst rasch ihre Entlassung angestrebt.

Auf Grund der skizzierten Psychodynamik der Borderline-Störungen ergibt sich also die Notwendigkeit spezifisch geschulter Teams. Sind diese nicht vorhanden, ist bestenfalls eine Krisenintervention möglich, aber keine systematische Therapie, deren Ergebnisse nun aber außerordentlich gut sind: Die Prognose ist bei Borderline-Störungen deutlich besser als bei den meisten schweren psychischen Störungen (nach Abschluss der Therapie sind zweidrittel bis dreiviertel der Patienten wiederhergestellt oder fast wiederhergestellt). Das Haus 39 des Klinikum Nord / Ochsenzoll ist mit seinen 18 Betten seit rund 10 Jahren auf diese spezifische Behandlung ausgerichtet. Allerdings leiden mindestens 15% aller stationär-psychiatrischen Patienten an einer Borderline-Störung.

Zur Therapie von Borderline-Patienten bedarf es u.a.

* eines stets variablen Settings mit ständiger Anpassung des Therapieprogramms an die aktuelle Befindlichkeit eines jeden Patienten, weil Druck auf die Patienten schon in Familie/Heim ausgeübt und ihnen also besonders “vertraut” ist – mit Druck und Reglementierungen können Borderline-Patienten besonders gut “umgehen”, nicht hingegen mit Zuwendung und Akzeptanz. Für eine Psychosentherapie hingegen ist ein besonders strukturiertes Setting notwendig; Psychotikern macht hohe Variabilität Angst. Zwei teilweise konträre Konzepte sind aber auf derselben Station nicht umsetzbar
* einer haltenden Funktion im Sinne Winnicotts durch das gesamte, speziell geschulte Team mit dem Ziel einer – auf Grund nunmehr positiver Beziehungserfahrungen – zunehmenden Ich-Strukturierung der Patienten. Gerade die haltende Funktion dürfte eine wesentliche Ursache für die bei uns ausgesprochen niedrige Quote an Therapieabbrüchen (die in manchen Studien mit über 50% angegeben wird und in nicht-spezialisierten Einrichtungen noch deutlich höher ist) sein
* einer technischen Neutralität und Kontrolle der Gegenübertragung durch jedes Teammitglied, um nicht wie Borderline-Patienten zu agieren, sondern jede therapeutische Maßnahme “neutral” auf Sinnhaftigkeit überprüfen zu können und nicht in Bestrafungsaktionen zu verfallen. Der Borderline-Patient wird versuchen, Teammitglieder dahin zu bringen, ihn so zu behandeln, wie er von seinen Eltern behandelt wurde – nicht selten mit Erfolg

Mittlerweile existieren Leitlinien für die stets spezifische und systematische Behandlung von Persönlichkeitsstörungen, also auch von Borderline-Störungen. Diese (Gemeinsame Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin, Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie [DGPT], des Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin [DKPM] und der Allgemeinen Ärztlichen Gesellschaft für Psychotherapie [AÄGP]) wurden herausgegeben von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und ist über Internet (http://www.rz.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/index.html) abrufbar.

Die effiziente Behandlung von Borderline-Patienten ist nicht zuletzt deshalb so wichtig, weil sie die einzige wirklich wirksame Prävention gegen Missbrauch und Misshandlung darstellt. Rund 50% der als Kinder traumatisierten Menschen (und insbesondere die psychisch gestörteren unter ihnen, also Borderline-Patienten) traumatisieren ihrerseits die eigenen Kinder oder andere Personen. Die u.U. über Generationen stattfindende Perpetuierung der Traumatisierung ist allein durch Therapie der Opfer – bevor diese ihrerseits zu Tätern geworden sind – möglich. Strafandrohungen sind hingegen wenig hilfreich, da man psychische Störungen nicht per Gesetz unterbinden kann.

Es ist angesichts der aktuellen Situation im Gesundheitswesen eine immer offenere Frage, ob diese personell aufwändige und langfristige Therapie weiterhin als bezahlbar angesehen wird. Hier sind Politik und Krankenhausträger gefordert, Stellung zu beziehen – auch mit Blick auf die unsere Geschichte. Präzise gefragt: Können wir es uns gerade in Deutschland erlauben, Traumaopfern – und dieses sind eben auch die meisten Borderline-Patienten – die notwendige Behandlung nicht zukommen zu lassen?

Beispiele

Nun noch drei Beispiele zu nicht untypischen Verläufen:

1. Eine Patientin war vor der Behandlung bei uns acht Jahre fast durchgehend und ohne Besserung in mehreren psychiatrischen Kliniken; jetzt steht sie bei uns nach rund zwei Jahren kurz vor dem erfolgreichen Abschluss der stationären Behandlung.
2. Eine Patienten musste anderenorts monatelang wegen schwerster Auto- und Fremdaggressionen fixiert werden. Nach Beendigung der Therapie bei uns wurde ihr das Sorgerecht für ihr Kind wieder zuerkannt.
3. Eine Patientin konnte angstbedingt über lange Zeit ihre Wohnung nicht verlassen und folglich nicht studieren, verletzte sich selbst massiv und unternahm zahlreiche Suizidversuche. Sie wurde an einer Universitätsklinik als nicht behandelbar eingeschätzt. Sie ist seit Jahren entlassen und mittlerweile weitgehend angstfrei. Sie lehrt als Dozentin an einer Universität in den USA.

In zahlreichen Städten der Bundesrepublik werden nun – oft nach Besuchen unserer Borderline-Stationen – Stationen nach dem Vorbild “Borderline-Station des Klinikum Nord” aufgebaut. Unser Konzept hat sich über ein Jahrzehnt bewährt, aber es ist inzwischen nicht mehr gesichert, ob wir diese Arbeit (bei wachsendem Bedarf) werden fortführen können. Hierfür gibt es mehrere Gründe. Einige sollen – bei grundsätzlicher Akzeptanz wirtschaftlicher Zwänge – im Folgenden aufgeführt werden:

* Eine nicht ausreichende personelle Besetzung führt zu einer Zunahme von z.B. selbstverletzendem Verhalten der Patienten, einer unangemessen hohen Medikation sowie einer Verlängerung der Behandlungsdauer; zu berücksichtigen wäre auch der besondere Schwierigkeitsgrad bzgl. der Behandlung dieser schwer gestörten Patientengruppe
* Erforderlich ist eine hohe personelle Konstanz, jedem Wechsel eines Therapeuten folgt seitens mehrerer betroffener Patienten schwere Suizidalität
* Die Einarbeitungszeit ist – insbesondere auf Grund der zu erlernenden spezifischen therapeutischen Techniken – sehr lange, Personalrotation würde das Konzept zerstören
* Während das Behandlungsziel immer seltener einen allgemein berücksichtigten Faktor darstellt, wird zunehmend nur noch um die Behandlungsdauer (besser: Behandlungskürze) diskutiert. Traumatisierungen lassen sich aber nicht forciert bearbeiten, dies hätte u.U. den Suizid des Patienten zur Folge. Die Folge einer Priorität der Behandlungsdauer wäre die Unbehandelbarkeit von Borderline-Patienten mit der Folge einer sich innerhalb der jeweiligen Familien über Generationen fortsetzenden Traumatisierung. Die Psychiatrie hinsichtlich der Behandlungsdauer mit etwa der Chirurgie gleichzusetzen käme einer Verkennung der Realität gleich: Ist der Blinddarm raus, ist er raus. Die Psyche bleibt (mit ihren Narben) lebenslang bestehen; hier muss also der Lebenszeitprognose eine wichtigere Rolle eingeräumt werden als der Dauer einer einzelnen Behandlungsepisode
* Stichwort Sektorisierung: Immer mehr kleine psychiatrische Abteilungen entstehen, ohne dass diese eine Chance zur Umsetzung von Spezialangeboten (wie unserer Borderline-Station) haben können. Die effektiven Behandlungstechniken in Psychiatrie und Psychotherapie haben in den letzten Jahren rapide zugenommen, bisher unbehandelbare Patienten wurden behandelbar. Kein Therapeut kann alle diese therapeutischen Methoden beherrschen, so dass nur in großen Kliniken entsprechende spezifische Therapiemethoden vorzuhalten sind, die eigentlich ein Zeichen des Fortschritts und der verbesserten Chancen für psychiatrische Patienten sind. Diese Entwicklung zu effektiveren und spezielleren Techniken wird weitergehen, wenn die äußeren Bedingungen dafür vorgehalten werden können. Hier kann Hamburg seine Funktion als Metropole verdeutlichen, insbesondere da die Sektorisierung in Flächenländern notwendiger ist als in einer Großstadt.

Die spezifische Behandlung von Borderline-Patienten reduziert bereits mittelfristig die Kosten für Krankenkassen, Justiz, Polizei usw., denn eine erfolgreiche Borderline-Therapie führt u.a. zu weniger sexuellem Missbrauch, weniger körperlicher Misshandlung, weniger Delinquenz, weniger Drogen- und Alkoholkonsum. Eine effiziente Behandlung von Borderline-Patienten ist zudem von generationsübergreifender Bedeutung. Auch diesbezüglich stehen wir im Gesundheitswesen am Scheideweg.

Quelle: Birger Dulz, IV. Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinikum Nord